Fac-simile dichiarazione sostitutiva atto notorio attivazione fornitura gas

di Fabrizio Martini Commenta

Il seguente fac-simile viene utilizzato come modulo standard per effettuare la dichiarazione sostitutiva di un atto notorio da presentare nell'occasione in cui viene richiesta l'attivazione di una nuova fornitura di gas

Il seguente fac-simile viene utilizzato come modulo standard per effettuare la dichiarazione sostitutiva di un atto notorio da presentare nell’occasione in cui viene richiesta l’attivazione di una nuova fornitura di gas. Attraverso questo dichiarazione si certifica e si attesta che l’immobile per il quale viene richiesto l’allacciamento della fornitura di gas è stato costruito prima della data del 30 gennaio 1977 e che non ha subito alcun tipo di modifica strutturale.

Per quanto riguarda tutti i fabbricati e gli immobili che sono stati costruiti successivamente alla data del 30/01/1977 deve essere fornito l’apposito numero e la data di rilascio della concessione edilizia. Se disponibile è possibile anche presentare in alternativa alla soluzione precedentemente prescritta anche una copia della concessione edilizia.

FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO NOTORIO ATTIVAZIONE FORNITURA GAS

Il sottoscritto (nome e cognome) nato a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare) consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge nel caso di mendaci dichiarazioni,nella sua qualità di:

  • proprietario
  • locatario
  • costruttore
  • delegato del signore (indicare dati)

con lo scopo di ottenere la fornitura di gas metano relativo all’immobile ubicato nel Comune

(indicare dati dell’immobile, quale l’ubicazione nel comune)

DICHIARA

  •  di essere in possesso del certificato di agibilità (indicare estremi)
  •  di essere in possesso del permesso di costruire (indicare estremi)
  •  che è stata presentata denuncia di inizio attività al Comune (indicare) in data (indicare)
  •  che l’immobile è stato edificato abusivamente ed ha (indicare estremi) permesso in sanatoria al Comune di (indicare) in data (indicare) e lo stesso ha provveduto al pagamento della somma di euro (indicare) a titolo di oblazione come risulta anche dalla copia del versamento.

In allegato la fotocopia del documento di identità.
Luogo e data

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