Il seguente modello fac-simile rappresenta una quietanza liberatoria per il pagamento tardivo di un assegno. Esso puಠessere anche inteso come una dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per il pagamento tardivo di un assegno, secondo quanto stabilito dall’articolo 21 e 27 del decreto Presidenza della Repubblica n. 445 del 2000.
Il sottoscritto (nome e cognome) nato a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare) consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000
DICHIARA
in qualità di legittimo prenditore dell’assegno numero (indicare) di € (indicare in cifra) (indicare in lettera) emesso in data (indicare)  tratto sulla banca (indicare) filiale di (indicare città ), sul conto corrente nr. (indicare) intestato a (indicare nominativo)
di aver ricevuto in data odierna dal Sig. (indicare nominativo) emittente dell’assegno sopra citato, il totale dell’importo facciale ed il pagamento degli interessi, della penale e delle spese di protesto, a norma di quanto previsto dall’articolo 8 della legge del 15 dicembre 1990 nr. 386 modificata dal Decreto Legislativo 30 dicembre 1999, n. 507, e pertanto di non avere pi๠nulla a pretendere.
Luogo e data
Firma
SOTTOSCRIZIONE AUTENTICATA DA PUBBLICO UFFICIALE
Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. 445/2000 attesto io sottoscritto (indicare nominativo) attesto che la sopra riportata sottoscrizione e’ stata apposta in mia presenza, dal dichiarante della cui identità mi sono accertato previa esibizione di documento di identità nr. (indicare)
rilasciato in data (indicare)Â da (indicare ente che ha provveduto al rilascio)
Luogo e data
Firma